COP SURAT KEMENAG
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.10.10/4/PP.00/........./2011
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Drs.H. Mohamad Athoillah, M.Ag.
NIP : 196307191989031001
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Majalengka
menerangkan bahwa Guru berikut ini,
Nama Lengkap : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................................
Mata Pelajaran/Guru Kelas : .................................................................................
Madrasah/Sekolah Pangkal : .................................................................................
Alamat Madrasah/Sekolah : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Total Beban Kerja : ...... JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester gasal/genap* tahun pelajaran 2010 secara kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk menerima tunjangan profesi tahun 2010 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Majalengka, .....................................
Kepala,
Drs. H. Mohamad Athoillah, M.Ag.
NIP 196307191989031001
*coret yang tidak sesuai
COP SURAT KEMENAG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS | ||||||||||||
Nomor : Kdp.10.10/4/PP.00/……./2011 | ||||||||||||
Yang bertanda tangan di bawah ini : | ||||||||||||
Nam | : | Drs. H. Udin Saprudin, M.M.Pd. | ||||||||||
NIP | : | 196206191991031000 | ||||||||||
Pangkat/Golongan | : | Pembina TK. (IV/a) | ||||||||||
Jabatan | : | Kepala Seksi Mapenda Islam Kemenag Kab. Majalengka | ||||||||||
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini: | ||||||||||||
Nama Guru/ Pengawas | : | …………………………… | ||||||||||
NIP | : | …………………………… | ||||||||||
Pangkat/Golongan | : | …………………………… | ||||||||||
Jabatan | : | …………………………… | ||||||||||
Berdasarkan Keputusan ………………..…. tanggal ……….… Nomor ……...… tentang | ||||||||||||
penetapan guru/guru yang diangkat dalam jabatan pengawas penerima Tunjangan Profesi, | ||||||||||||
terhitung mulai tanggal ……….……………...…… telah nyata melaksanakan tugas | ||||||||||||
sebagai ………… pada satuan kerja ………………….………..…… dan diberi tunjangan | ||||||||||||
sebesar Rp ……………………… (terbilang dalam huruf) setiap bulannya.( diisi oleh petugas) | ||||||||||||
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat | ||||||||||||
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang | ||||||||||||
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian | ||||||||||||
tersebut. | ||||||||||||
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. | ||||||||||||
Majalengka, ……………………….. | ||||||||||||
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen, | ||||||||||||
Drs. H. Udin Saprudin, M.M.Pd 196206191991031000 | ||||||||||||
NAMA MADRASAH/SEKOLAH Alamat: ……………………………………………………………. …………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________ SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : ………………………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ................................................................................. NIP : ................................................................................. Jabatan : Kepala Madrasah/Sekolah (coret yang tidak sesuai) Nama Madrasah/Sekolah : ................................................................................ Alamat Madrasah/Sekolah : ................................................................................ ................................................................................ menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 1. Guru atas nama: ................................................ (diisi nama lengkap dengan gelar akademik) lahir di ...................................... (kabupaten/kota sesuai ijazah) pada tanggal .................................... (diisi tanggal, bulan dan tahun) aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran .................................. (coret yang tidak perlu dan diisi nama Matapelajaran). 2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada semester gasal/genap (coret yang tidak sesuai) tahun pelajaran ........................ melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak .......... (.......................................) (diisi dengan angka dan huruf) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari: a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : ................. .....=..............JTM, dan b. Tugas tambahan lainnya, sebagai .............................. = ............. JTM. Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................., ..................................... Mengetahui, Kepala Madrasah/Sekolah, Pengawas, ............................................................ (nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan) ..................................................... ..................................................... NIP NIP (jika PNS) |